姓名 | 昵称 | 性别 | 年龄 | 年级 班级 | 咨询历史 | 无( ) 有( )次 | ||||||||||||
联系 方式 | 联系电话: QQ: E-MAIL: | 兴趣爱好 | ||||||||||||||||
家庭基本情况 | 是否独生是否( ) | 亲子关系状况 | 和 谐( ) | 每天 睡眠 时间 | <7H( ) | 日学习的 时间 | 1-2H( ) | 自我个性描述和评价: | ||||||||||
父亲职业( ) | 一 般( ) | 7-9H( ) | 2-4H( ) | |||||||||||||||
母亲职业( ) | 紧 张( ) | >9H( ) | >4H( ) | |||||||||||||||
欲咨询的问题 | 时间: 问题的主要症状和发生的过程: 您对此问题的看法: 处理方式: | |||||||||||||||||
备注 | 您希望预约时间: 年 月 日 时 分 备选时间段: | |||||||||||||||||
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